关于短缺药品断供的“老生常谈”，在药品流通公司负责采购的许鹏破显无奈，“断供的原因很多，厂家解释原料涨价、生产线关停等等，真假难辨，但我们必须要保证的是临床用药供应不能断。”

　　保证短缺药品目录清单的储备和供应工作，正是许鹏所在的江苏省医药有限公司与江苏省卫计委签订的合约内容之一。

　　2017年6月28日，国家卫计委等九部委联合发布的《关于改革完善短缺药品供应保障机制的实施意见》提出，到2020年实现药品供应保障综合管理和短缺监测预警信息资源的共享共用，建立成熟稳定的短缺药品实时监测预警和分级应对体系等目标。

　　值得注意的是，尽管此前工信部、卫计委也曾紧急拿出定点生产、监测哨点等措施，但此次《意见》的发布可以说是我国首次针对药品短缺问题提出系统化的解决方案。

　　药品短缺的“顽疾”为何无法根治?国家卫计委副主任曾益新曾分析称，主要涉及生产性、政策性、机制性和投机性四大因素。

　　中国药科大学医药经济管理综合教学中心主任、副教授茅宁莹则表示，我国药品短缺很大程度上是由于市场供需不平衡导致的结构性和局部性短缺，加上我国医药产业处于转型升级的攻坚阶段，有效供给的质量与效率仍有待加强。

　　而在建立起完善的保障机制之前，“江苏、辽宁等省通过提前储备，从一定程度上缓解了省内药品短缺的压力。”茅宁莹也提到。

　　不过，澎湃新闻采访发现，即便像得到财政支持的江苏省内，在短缺药品供应问题上，也仍有力所不能及的地方存在。

　　“能做的我们都尽力去做，先从地市、省内进行协调，但有一些无能为力地只能向上级汇报，希望能从国家层面解决。”江苏省卫计委药政处负责人坦言。

　　廉价药低利润致企业无生产积极性

　　药品短缺问题由来已久。

　　从心脏病手术必备药鱼精蛋白，到甲亢患者长期服用的甲硫咪唑(他巴唑)、治疗心脏衰竭的抢救用药去乙酰毛花苷(西地兰)注射液等，业内分析，常见短缺药品的特点明显：大多为普药、廉价药。

　　许鹏长期关注短缺药品。他分析称，此类药品的实际用量并不高，技术难度也不大，“国外药厂根本看不上，国内的需求就这么多，正常情况下一两家有资质的药企正常生产也足以满足。”

　　但与普通商品相比，这些看似不起眼的“廉价药”又有其特殊性：一旦仅有的这一两家生产企业停产，就会带来全国性的用药紧张，甚至造成医院临床无药可用，影响病人救治。

　　今年5月，医药大省广东通过药品交易中心公布多达61个品规药品断供清单，即中标药企不能履约供货，甚至包括破伤风抗毒素、葡萄糖注射液等耳熟能详的普药。

　　中国药学会科技开发中心副主任肖鲁告诉澎湃新闻，企业之所以不愿意生产，与我国此前施行的药品价格政策有关，“一些药品的中标价格偏低，在原料价格上涨的情况下，企业生产的积极性不高。”

　　在刚刚接手承储工作的2014年、2015年，许鹏所在的公司采购部就曾遇到过这样的情况。

　　彼时，治疗心血管疾病药品去乙酰毛花苷(西地兰)注射液已被列入江苏省短缺药品储备目录清单，但许鹏前往签约合作药企采购时，却被告知目前该药品生产成本和售价已倒挂(即成本高于售价)。

　　“药品定价只有8元，十几年都没变过，我们经过调查发现原料价格早就涨上去了，等于说药企确实是卖一支亏一支。”

　　最终，为了采购到目录中的短缺药品，承储企业必须一同采购该药企生产的其他药品。

　　许鹏透露，搭售比例最高时甚至为1:2，即采购一支所需药品的同时须买两支其他药，“这些搭售药品一般都是已经淘汰的药剂，因为不在医保报销目录里医院和病人都不会用，还占用我们库容量，最后只能过保报废。”

　　原料垄断造成的涨幅较大和供应紧张

　　值得注意的是，限于政策原因，通常药品生产许可证号的申请到批准需要几年的时间，造成仍有一些药品在没有替代物的情况，遭遇原料垄断等恶意涨价行为。

　　针对此问题，江苏省卫计委药政处处长束一平向澎湃新闻表示，目前市场上原料人为垄断事件越来越多，“有一些原料比如鱼精蛋白，因取材于深海鱼具有季节性，涨价可以理解，但另一些则是厂家为了牟利而故意涨价，这导致不少下游企业即使有能力和资质，也迫于原料短缺，无法正常生产。”

　　事实上，药价放开之后不久，2016年1月，国家发改委与商务部反垄断局即处理了第一起反垄断案件，对重庆青阳等5家药企作出处罚。

　　据有关部门调查，重庆青阳及其销售公司重庆大同、江苏世贸天阶、上海信谊联合、商丘华杰五家公司本是有竞争关系的独立市场主体，却从2014年4月开始，先后四次召开会议，达成并实施了统一上涨治疗痛风的药品——别嘌醇片价格、分割销售市场的垄断协议。

　　通过这种方式，这些企业得到了可观的垄断利益。

　　仅以江苏世贸天阶为例，价格垄断形成前，其一年营业额在500万左右;而从2014年开始，营业额猛增到2000多万，别嘌醇片在其利润中占到6成。

　　2017年3月，国家发改委专门发布声明称，将严厉打击原料药垄断行为，并根据《反垄断法》，对垄断企业进行严肃处罚。

　　然而，这并未能遏制住部分药企的违法行为。

　　“我认为有些药企太过于趋利性，但药品是涉及到病患安危的问题，企业应该有社会责任感。”与众多药企打过交道的许鹏说道。

　　7月31日，国家发改委再次发布对浙江新赛科药业有限公司、天津汉德威药业有限公司滥用市场支配地位，以不公平高价销售异烟肼原料药以及无正当理由拒绝交易一案的处理决定。

　　然而，对两家企业共计44万余元的罚款也屡遭非议。执法部门对此解释称，《反垄断法》对于处罚有明确标准，必须依法办事。

　　束一平对此感叹，罚款太少导致药企根本不为所惧，“罚款金额相比企业的收益，可以说是‘毛毛雨’，我们也希望监管力度能加强。”

　　而在今年全国两会上，人大代表、江苏省卫计委主任王咏红也在意见中建议，对竞争不充分药品以及价格变动频繁、变动幅度较大的药品，加大成本价格专项调查和动态监测工作力度，保持药价合理性变动。对价格欺诈、价格串通和垄断行为，依法严肃查处。

　　有些并非“真短缺”

　　长期研究药品短缺问题的茅宁莹分析称，目前市面上的廉价药品短缺，有些并非“真短缺”：例如在流通环节上的供应量分配不均、医生临床用药习惯等，这些因素造成的短缺，完全可以通过替代性药品有效解决。

　　江苏省第一批短缺药品目录清单中的氯解磷定和浓氯化钠原承储生产企业均为上海旭东海普药业，但在2014年初，该企业小水针生产线因GMP(药品生产质量管理规范))认证未通过而面临停产待检。

　　但与鱼精蛋白仅有一家“独苗苗”生产企业不同的是，许鹏及相关人员在随后调查发现，这两种药品均可通过其他替代药品或生产企业化解难题。

　　许鹏首先通过组织质量部药学方面的专业人员分析发现，作为农忙时解决农药中毒的预备品种，另一种名为碘解磷定注射液的药品可以作为氯解磷定的替代品。

　　不过，从发现替代品到实际供应到医疗卫生机构，还需要与医疗机构、人社局等有关管理部门进行确认，在得到主管部门支持以及医保确认后，再着手组织货源。

　　“当时恰好是周末，周五连夜派人去开封一家生产碘解磷定的厂家上门提货，沟通后很顺利，厂家也很负责的在周六上午加班处理好发货，周六晚我们便将货源带回了南京。”许鹏回忆说。

　　等到了周一，货源便已经按需分配并分发到有需求的医疗机构库房，完美地化解了一次短缺危机。

　　而另一种同样短缺的浓氯化钠，虽然并未能找到替代品，但许鹏和同事查询后惊喜地发现，湖北一家药厂有此药品的生产批件，并且已经通过新版GMP认证。

　　“与湖北天圣量价挂钩之后，也谈到了一个比原先更便宜的价格，从2014年到现在为止，一直都合作得很好，再也没有断供过。”

　　在多次药品短缺危机之后，许鹏总结认为，上述类似短缺问题都不是真正的短缺，仍具有可替代性。

　　不过，他也表示，但由于受到国家药品政策限制，如果不是原承储生产企业断货，湖北天圣可能无法进入江苏省级政府采购目录、医保目录和医疗机构的采购目录，也就无法解决省内的短缺问题。

　　“医生也应改变临床用药习惯，特别是一些早已有替代物，并且效果更好的产品出现时，应该积极调整，这也可以缓解一部分短缺压力。”上述提及的茅宁莹副教授分析。

　　提前签约储备却遇药企任性涨价

　　针对药品短缺问题，江苏省采取了提前储备的系统措施。

　　江苏省从2013年底开始在四个地市设立省级短缺药品储备点，并为此划拨了245万专项经费用于储备点建设。

　　7月24日，束一平在接受澎湃新闻采访时透露，接下来江苏省将继续在药品储备机制上进行改进，在原先省级储备基础上，扩大到省、地市、医疗卫生机构三级储备。

　　“省级层面按每季度平均用量进行储备，地市级按照本地区两个月用量进行定点储备，医疗卫生机构层面按照本机构1个月平均用量进行动态替换储备。”束一平说。

　　长期进行药品政策相关研究的茅宁莹认为，从目前药品短缺现状来看，江苏省这样提前有计划的储备，是目前应对短缺药品断供问题的一个保证措施，而得以落实则也得益于省政府财政上的支持。

　　但提起储备的措施，在实践中依然遭遇了许多无奈。

　　2015年之前，我国药品价格管理由物价部门制定药品最高零售价，这也成为不少廉价药在药企无利可图的情况，逐渐被弃产的主要原因之一。

　　但随着2015年《推进药品价格改革的意见》的颁布和实施，“逐步建立以市场为主导的药品价格形成机制，最大限度减少政府对药品价格的直接干预”成为改革的核心内容。

　　但这又带来另一个问题就是不少“廉价药”不再廉价，甚至以几倍、十几倍的速度往上涨。

　　束一平接受澎湃新闻采访时说道，这导致一些药企“报复性”地涨价，“放开前属于亏损卖的企业，放开后一下子就涨了上来，价格一天一个样，从几块钱涨到几十块钱。”

　　例如，2016年上半年鱼精蛋白短缺前夕，通过省级短缺药品监测工作江苏已提前得知鱼精蛋白出现供货问题，为此积极与生产厂家谈判要求保证江苏省内的供应。

　　许鹏记得，当时鱼精蛋白的供货价格为11.8元/支，药企产能有限，为了保证江苏省内供应，卫计部门向药企主动询价后，将进价调至20.5元/支，并签订了供销合同。

　　依据国家新一轮药品集中采购政策，对急(抢)救、妇儿专科非专利等药品，实行中标后直接挂网采购(药企报价后不议价直接公示)，彼时该生产厂家在挂网时定价为20.9元/支。

　　然而，刚以20.5元/支签订了第一批4000支合同后，第二天即被厂家告知，由于原料涨价等原因，进价已涨至42.3元/支，翻了一番。

　　许鹏坦陈，这种情况下，江苏省内已出现短缺苗头，为了保障临床供应，只能被动接受其报价，不计成本购买药品成了唯一的办法。

　　而在束一平看来，根据国家药品采购政策，如果生产企业签约后拒不执行供货，按照规定理应被清退。

　　“但全国只有这一两家药企生产，而且是省外的企业，出现不供货情况时，从我们卫计委角度，能采取的措施就是约谈企业，在约谈无果的情况下，为了保障医疗卫生机构的临床用药，不得不接受其报价先行储备，无法解决的问题上报给国家，希望能从国家层面去协调、解决。”束一平同样无奈。

　　不过也正因为提前不计成本的储备，在2016年上半年全国各地普遍面临鱼精蛋白短缺的态势下，江苏省内因较为充足的库存，保障了临床手术顺利进行。